O-去甲文拉法辛（O-Desmethylvenlafaxine）和文拉法辛虽然在化学结构上密切相关，但它们在一些方面存在显著差异。了解这两者的区别有助于更好地理解它们在治疗抑郁症和焦虑障碍中的不同角色和效果。
背景：什么是 O-去甲基文拉法辛和文拉法辛？
文拉法辛是一种新型结构的苯乙胺类抗抑郁药，具有去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)摄取抑制的双重作用，称为5-HT和NE再摄取抑制剂，特点是双重抑制，起效迅速。0-去甲基文拉法辛是文拉法辛的活性代谢物，通过抑制5-羟色胺以及去甲肾上腺素的再摄取来治疗抑郁症、强迫症以及焦虑症，但副作用小，比其更安全。
0-去甲基文拉法辛是由惠氏公司制药子公司生产的5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)，用于治疗成人严重的抑郁性障碍(MDD)。它是抗抑郁药文拉法辛的0-去甲基活性代谢产物，商品名为“Pristig”，由惠氏公司提出上市申请，于2008年2月29日获得FDA批准。
文拉法辛和0-去甲基文拉法辛结构式如下：
文拉法辛和去甲文拉法辛在药理学上基本等效。临床试验中未发现不良反应或耐受性方面存在临床显著差异。虽然受体结合亲和力和不良反应可能存在细微差异，但两种药物之间更显著的差异与代谢和 FDA 批准的剂量有关。
O-去甲文拉法辛和文拉法辛之间的主要区别：
1. 适应症
文拉法辛已获 FDA 批准用于治疗重度抑郁症和焦虑症，包括：广泛性焦虑症、社交焦虑症和恐慌症。去甲文拉法辛仅获准用于治疗重度抑郁症。
2. 代谢和药代动力学
（1）单剂量文拉法辛缓释片至少有 92% 被吸收，随后进入系统前肝脏代谢。据估计，单剂量 55% 的药物通过 CYP2D6 介导的 I 期氧化代谢转化为去甲文拉法辛。 CYP1A2、CYP3A4 和 CYP2C19 负责形成其他次要无活性氧化代谢物，包括 N-去甲基文拉法辛和 N,O-二去甲基文拉法辛。与文拉法辛不同，去甲基文拉法辛主要通过 II 期葡糖醛酸化失活，并通过 CYP3A4 进行最小程度的氧化代谢，生成 N,O-二去甲基文拉法辛。
文拉法辛 XR 和去甲基文拉法辛主要以不同浓度的未改变药物、活性和非活性代谢物通过肾脏消除。由于文拉法辛 XR 依赖 CYP2D6 转化为主要活性代谢物，因此对其药代动力学参数和临床疗效在 CYP2D6 多态性患者中的差异进行了大量研究（CYP2D6 基因的多态性可导致不同水平的表型代谢活性）。广泛代谢者 (EM) 和中等代谢者 (IM) 被认为具有‘正常’水平的酶活性，而超快速代谢者 (UM) 和弱代谢者 (PM) 则分别显著增加或降低酶活性水平。18 虽然大多数人口是 EM，但高达 7% 的高加索人是 CYP2D6 PM。一些人得出结论，去甲文拉法辛可能更适合这一人群，因为与许多其他抗抑郁药（包括选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI)、三环类抗抑郁药、度洛西汀和文拉法辛）不同，它不需要 CYP2D6 来发挥临床活性或清除。
（2）去甲文拉法辛和文拉法辛 XR 之间的另一个潜在差异也与代谢有关：药代动力学药物相互作用的风险。由于去甲文拉法辛在推荐剂量下对 CYP2D6 没有显著影响，因此它被推广为避免与 CYP2D6 底物（例如许多 β 受体阻滞剂、SSRI、三环抗抑郁药、阿片类药物）发生潜在药物相互作用的一种有吸引力的选择。然而，文拉法辛 XR 也不太可能显著影响 CYP2D6 底物。体外研究发现，文拉法辛 IR 对 CYP2D6 的抑制效力低于任何 SSRI。文拉法辛 XR 和去甲文拉法辛在推荐剂量下对 CYP2D6 底物的影响相似。在药代动力学研究中，每 12 小时服用 37.5 mg IR 文拉法辛和 100 mg 去甲文拉法辛分别使 CYP2D6 底物去甲丙胺的曲线下面积 (AUC) 增加了 35% 和 17%。值得注意的是，单剂量 400 mg 去甲文拉法辛可使去甲丙胺的 AUC 增加 90%，因此一些具有剂量相关副作用的 CYP2D6 底物（例如他莫昔芬、β 受体阻滞剂）在与更高剂量的去甲文拉法辛联合使用时可能需要减少剂量。
3. 治疗抑郁和焦虑的功效
有研究认为去甲基文拉法辛可能不如其母体化合物文拉法辛有效，尽管一些研究发现了类似的疗效。目前治疗 MDD 的安全性和有效性数据表明，大多数患者对文拉法辛 XR 的耐受性和反应性与去甲文拉法辛一样高。有限的证据表明， CYP2D6 PM 可能是这一规则的例外，他们对文拉法辛 XR 的反应可能不如 EM。由于不到 10% 的人口是 PM，因此在治疗 MDD 时，选择文拉法辛 XR 或进行药物遗传学测试比开始使用去甲文拉法辛更具成本效益。因此，不建议将去甲文拉法辛添加到药物处方集中。
4. 副作用比较
去甲基文拉法辛常见的副作用包括头晕、睡眠困难、出汗增加、便秘、嗜睡、焦虑和性问题。严重的副作用可能包括 25 岁以下的人自杀、血清素综合征、出血、躁狂症和高血压。如果减少剂量或完全停止用药，则可能会出现戒断综合征。目前尚不清楚在怀孕或母乳喂养期间使用是否安全。
文拉法辛常见的副作用包括食欲不振、便秘、口干、头晕、出汗、失眠、嗜睡和性问题。严重的副作用包括自杀、躁狂症和血清素综合征的风险增加。如果停药，可能会出现抗抑郁药戒断综合征。有人担心在怀孕后期使用会伤害婴儿。
5. 剂量对比
（1）对于大多数患者，文拉法辛缓释片的推荐起始剂量为 75 毫克/天，单剂量给药。对于某些患者，可能需要以 37.5 毫克/天的剂量开始，持续 4 至 7 天，以便新患者适应药物，然后再增加到 75 毫克/天。对初始 75 毫克/天剂量没有反应的患者可以从剂量增加到最高约 225 毫克/天中受益。
（2）去甲文拉法辛的剂量为 50 毫克/天，剂型包括 50 毫克和 100 毫克的缓释片。这是与文拉法辛的一个重要区别。在研发过程中，惠氏制药寻求批准每天使用高达 200 毫克的去甲文拉法辛，但 FDA 选择了 50 毫克/天作为推荐剂量。FDA 的理由是，每天高于 50 毫克的剂量会导致更高的副作用和停药率，而没有任何额外的好处。
两种药物的安全性和注意事项：
O-去甲文拉法辛和文拉法辛虽然都属于抗抑郁药，但在具体作用机制、副作用等方面存在差异。 因此，无论是选择O-去甲文拉法辛还是文拉法辛，都建议在医生的指导下进行， 医生会根据患者的具体病情、身体状况等综合因素，选择最适合的药物和剂量。此外，两种药物都可能引起一些副作用，如恶心、失眠、头痛等， 患者在用药过程中应密切关注自己的身体状况，如有不适及时就医。
参考：
[1]徐云侠,李涛,杨永忠. O-去甲基文拉法辛的合成进展[J]. 广州化工,2010,38(1):46-47,50. DOI:10.3969/j.issn.1001-9677.2010.01.017.
[2]Colvard M D. Key differences between Venlafaxine XR and Desvenlafaxine: An analysis of pharmacokinetic and clinical data[J]. Mental Health Clinician, 2014, 4(1): 35-39.
[3]https://en.wikipedia.org/wiki/Desvenlafaxine
[4]https://en.wikipedia.org/wiki/Venlafaxine
[5]https://psychopharmacologyinstitute.com/publication/venlafaxine-and-desvenlafaxine-differences-and-similarities-2178
[6]https://www.sciencedirect.com/topics/chemistry/o-desmethylvenlafaxine
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