近期在《International Journal of Cardiology Hypertension》上发表了一篇论述，指出噻嗪型利尿剂在降压方面的作用微不足道。然而，我们常用的降压利尿剂中就包括噻嗪型利尿剂-氢氯噻嗪，并且它广泛应用于许多单片复方制剂中。与此相比，噻嗪样利尿剂如氯噻酮和吲达帕胺在临床上使用较少。作者认为指南应更加强调噻嗪样利尿剂作为优选的利尿类降压药。
事实上，这一观点已经存在很久，相关文献认为这是因为以下三个主要原因：
一、噻嗪样利尿剂具有更长的半衰期和持续24小时的降压效果。
单次口服后，氢氯噻嗪（HCTZ）在约2小时内达到峰值浓度，半衰期为6.5-9小时。相比之下，氯噻酮（CTD）的半衰期更长，达到42小时（范围为29-55小时）。一项双盲随机试验显示，CTD显著降低了24小时动态血压（白天和夜间一样），而HCTZ并未观察到明显的24小时动态血压降低效果，仅将持续性高血压转化为隐性高血压。
二、噻嗪样利尿剂比噻嗪型利尿剂具有更强的降压作用。
荟萃分析发现，吲达帕胺和氯噻酮在降低收缩压和舒张压方面均优于HCTZ。
与氢氯噻嗪相比，噻嗪样利尿剂不会显著增加低钾血症和低钠血症的风险，也不会显著改变血糖和血清总胆固醇。
三、噻嗪样利尿剂更能预防心血管事件。
荟萃分析和观察研究比较表明，噻嗪样利尿剂在预防心血管事件方面优于HCTZ，能够降低高血压患者心脏病发作、卒中和充血性心衰的风险。而常规剂量的HCTZ（12.5-25 mg/天）并没有明确证据显示其降低心血管事件的效果。
【译读点评】
噻嗪型利尿剂的基本化学结构由苯丙噻二嗪核和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、氢氟噻嗪、甲氯噻嗪等。而噻嗪样利尿剂虽然也含有磺酰胺基，但其化学结构与噻嗪型不同，同样作用于远曲小管，包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗等。尽管荟萃分析显示噻嗪样利尿剂在降压方面优于噻嗪型利尿剂，但目前仍缺乏头对头的RCT研究来明确两者之间在降压疗效、心血管保护和对代谢的不良影响等方面的差异。个人认为就目前常用的降压剂量而言，噻嗪样利尿剂应优于噻嗪型利尿剂。
1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5661252/#!po=35.8696
2.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2590086220300318
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