浙江善高化学公司双氧水车间爆炸火灾事故
2004年4月22日8时许，浙江善高化学有限公司双氧水车间发生爆炸火灾事故，造成1人死亡，l人受伤，直接经济损失302.63万元。
一、事故经过
1.企业情况
浙江善高化学有限公司系浙江省经济建设投资公司和香港浙经有限公司合资兴建的化工企业，成立于一1 989年9月，注册资金1 420万美元，总投资逾2亿元人民币，占地}1公顷，共有员工4il余人，工作时间实行甲、乙、丙、丁四班制，年生产能力:离子膜烧碱10万吨、液氯6ik}万吨、合成盐酸6万吨、双氧水4万吨。200:3年公司实现销作额逾3亿元，上缴税收1 780万元。
发生爆炸火灾事故的双氧水车间，是20的年10月投产的双氧水装置，该项目投资决算近6 500万元，装置采用的是蕙醒法把催化剂氢化技术，技术来源于黎明化工研究院专利，由黎明化工研究院设计所设计，项目于2。。3年8月通过竣工验收。2003年10月.浙江善高化学有限公司委托宁波市寰球安全评价中心对1}万吨/年离子膜烧碱和,}万吨/年双氧水装置进行安全现状综合评价，并通过专家评审。
2.事故经过
2004年4月6日至16，该公司根据计划安排，对所有生产装置实施年度停产大检修。4月1日氯碱系统大修结束，恢复生产;}i月1日双氧水车间大修结束，并于当日2:4时50分开始开车。4月1日l时邪分，因外电网波动，引起全厂连锁停车，同日1时跪分氯碱系统恢复开车，i时双氧水车间恢复开车口根据分析和h}C:记录的曲线，双氧水装置运行状况正常。4月22日8时左右，一该厂双氧水岗位的操作员张某某和许某一起到双氧水岗位的操作室，与21日勿时至绍日8时上班的操作员朱某某交接班后，换上工作服，准备去巡检。当他们走到门边，正伸手去推门时，就听到“”的声音，接着听到一声巨大的爆炸声，这时车间内浓烟滚滚，张某某怕第二次爆炸，赶紧到操作室放工具箱的墙角里躲起来，与此同时，张某某着到许某打开了窗门，就与许某从窗口跳下去，经过雨棚落到地上，然后迅速逃离现场口当时正在双氧水车问四楼拆除管道保温脚手架的浙江二建工艺设备安装公司2名职工，听到爆炸声后，在逃离现场过程中，1人被大.火烧死，1人从二楼楼梯平台跳到地面，脸部轻度烧伤，被送往宁波市第二医院治疗。
事故发生后，宁波市政府立即启动事故应急救援顶案，市公安消防部门紧急调动北仑市区、镇海炼化、港务集团'}辆消防车及消防艇等消防救援力量投入扑救;市环保部门对事故现场及周边地区大气环境进行全面检测，从检测结果看，未检测到有毒有害气体。中午1}时左右，双氧水装置大火基本被扑灭，现场得到控制，中午1时左右，大火全部扑火。
4月2艺口，该公司氯碱生产系统全面停产整顿。
二、事故原因分析
事故发生后，由浙江省安全生产监督管理局、省公安厅、省总工会和宁波市、北仑区相关部门及有关技术专家组成联合调查组，调查和处理这起爆炸火灾事故。
发生爆炸火灾事故的车间是2002年l月投产的双氧水装置，自扛产双氧水4万吨。通过对事故现场的勘察和对相关人员进行调查取证、笔录，并进行了详细的综合分析，调查组认定这起事故是一起“违规操作引起的爆炸火灾事故”。事故性质为违规操作所引起的责任事故。
1，造成事故的直接原因
双氧水车问内氧化残液分离器排液后，操作1‘末按规定打开罐顶的放空阀〔事故现场发现的放空阀是关闭的)，造成氧化残液分离器内残液中的双氧水分解产生的压力得不到及时有效的泄压，使之极度超压，导致氧化残液分离器发生爆炸;爆炸碎片同时击中氢化液气分离器、氧化塔下面的工作液进料管和白土床至循环工作储槽的管线，致使氛化液气分离器内的氢气和氢化液喷出，发生爆炸和燃烧。氧化塔内的氧化液喷出并烧灼，白土床口管内的不作液流出封几燃烧，继而形成了双氧水.车间的大面积火灾，造.成.l人烧死，1人烧伤。
2。造成事故的间接原因
（1）起事.故的发生，暴露出浙江善高化学有限公司领导对安全生产重视不够，管理不力，安全生产管理机构不健全，配备的专职安全丁{几部没有经过专门培训，未做到持证.上岗等问题。公司建立1}年来，设备、技术较先进，管理有一定基础，一也没有发生过重大小故，因此。在安全生产_.几产生了麻痹思想，安全生产意识淡薄。
（2）公司安个生产目标管理不够明确，安全责任制没有层层分解，安全责任书没有签订落实到班组和职七;部门之问配合不协调，工作出现推凄现象;对员-I y的安全教育和培训不到位，对员工中出现的“.三违”现象监督不力，处理不严，导致职违规操作，酿成事故。公司为提高双氧水质量和生f.能.力的技措改造，未按《危险化学品安全管理条例》
的要求报有关部门审批，也未经原设计单位确认。
(3)双氧水生产线改造后，未对设备、设施运行情况及时进行有效监控J在生产报表反映的整个双氧水工艺控制指标中，事故发生前连续s个分析数据反映氧化液酸度为11'}gf},}
没能对酸度低、氧化残液的稳定性变差、会加速残液中双氧水的分解、导致氧化残液分离器压力升高等异常状况采取有效的安全措施。
(4幼公司消防设备不完善，消防水源不足，自防自救能力差。尽管制订了危险化学品事故应急救援预案，但预案不全面、不系统，平时演练不够，对突发事故未能采取有效措施予以消1F。
(5〕黎明化工研究院没计所工艺设计不尽合理.对氧化残液分离器的危险性认识不足，工艺一设计巾对该设一备位置设计河装置。
三、事故处理
丈当，未在氧化残液分离器的上艺流程图._匕设计压力表和泄压根据对事故责任的认定，对事故责任者提出以下处理意见和建议:
lr浙江善高化学有限公司领导对安全生j4}二重视不够，安全生产:管理机构不健全，安全监督管理.不到位，应急救援预案制订不完善，公司对扩大双氧水牛产能力的技措改造未按国家有关规定进行报批，对这起事故的发生负有重要管理责任。建议由宇波市安全生产监督管理局根据《安全生产:法》和;危险化学品安全管理条例》的有关规定，对善高化学有限公司处以5。万元的经济处罚。
2甲公司的法人代表兼董事长张某，作为企业安全生产第一责任人，对安全生产重视不够，监管不力，对这次事故的发生负有主要领导责任，建议行政记大过处分。并处以5万元的经济处罚。
3。公司总经理寿某，作为安全生产主要责任人，尽管上任才4个月，但对安全生产工作抓得不力，责f右合不强，对这次事故的发生负有领导责任，建议行政记过处分，并处以2万元的经济处罚:
4.公可总工程师付某某，是企N，-安全生产分管领导以及安全生产直接责任人，在双氧水车间扩产技措改造中，作为项日总.负责人。采取的工作措施不力，无正规设计和未履行项目审批程序，指挥不当，安全管理失职，对这起事故的发生负有直接领导责任，建议浙江善高化学有限公司奄事会撤销其总工程师职务口
5。公司双氧水车间.}:程}<<}l}l，负责双氧水装置技措改造中工艺、技术等具体工作，未能按国家有关安全生产法律、法规要求履行职责，对双氧水氧化残液分离器存在设备上的安全隐患以及安全操作规程不完善，未能提出有效整改措施，严重失职，对这起事故l内发生负有.r}.接管理责任，建议司法机关立案查处。
6。公司双氧水车问大班民沈某某，平时对操作人员管理不严，教育不力，对职1违规操作以及随t.-:操作现象制止不.力，安全生产意识差，.工作严重失职，对这起事故的发生负有主要责任，建议给予开除公职处分。
7。公司双氧水车问操作工余某某，负责该车问一楼(事故发生」二段少各岗位的安全操作与检查.，在当班巡回检查中，兽检炎过双氧水氧化残液分离器放空阀。但未将放空阀开启到正常状态，导致氧化残液分离器超压爆炸，造成事故的发生。对这起事故负有直接责任，建议司法机关立案查处。
8.公司其他相关责任人由善高化学有限公司按公司的有关规定给予相应处理，并将处理意见报省、市安全生产监管局备案。
9.黎明化工研究院设计所对双氧水生产工艺部分一设备设}-f上的不足，应尽快查明贵任。
一并对相关责任人进行严肃处理。
四、事故教训与防范措施
事故企业要深刻吸取这起事故的沉痛教}}}f举一反三，真正从思想_f}高度重视安全生产，把安全生产放在各项工作的首位，抓紧抓好，杜绝各类事故的发生。
?*全面落实安全生产.}}}川}}}’层层分解落实到侮个员工，并建立起严格的奖惩考核制度，要进一步完善安全组织机构，强化安全管理人员、危险化学品操作人.员、特种作业人员的自我保护意识，认真开展反“二违”活动，坚决杜绝“二违”现象发生。
2，进一步健全安全生产规.章制度，全面检查安全、工艺、设备等管理制度的适用性和可操作性.修订完善各类安全操作规程，加强设备监控管理，严格执行作业现场巡检制度。
